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手術(shù)圖文詳解|經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)·吳國洋

  • 發(fā)布時間:2023-08-09
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吳國洋 教 授


醫(yī)學博士

中國醫(yī)師協(xié)會第二屆甲狀腺外科醫(yī)師委員會常務(wù)委員兼副秘書長

中國抗癌協(xié)會甲狀腺腫瘤委員會委員

福建省醫(yī)學會外科分會甲狀腺學組副組長

廈門市外科學會副主任委員

中國醫(yī)療保健國際交流促進會甲狀腺疾病分會腔鏡技術(shù)學組組長

中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會常委

中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會手術(shù)學組副組長

中國醫(yī)療保健國際交流促進會外科分會委員

海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會海西甲狀腺微創(chuàng)美容外科專家委員會常委



經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)·吳國洋

重點分析

由于存在胸骨柄及鎖骨的遮擋,下方入路腔鏡技術(shù)(經(jīng)胸乳、乳暈)對于胸骨后及鎖骨后淋巴結(jié)清掃存在視角盲區(qū);而側(cè)方入路腔鏡技術(shù)(經(jīng)腋窩、耳后)由于存在氣管遮擋,僅能處理單側(cè)病變,對于氣管前及氣管旁淋巴結(jié)的清掃具有局限性。相比較以上兩種入路,經(jīng)口入路腔鏡技術(shù)獨特的視角優(yōu)勢,可以規(guī)避上述不足,能夠同時處理雙側(cè)病變,充分清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

1. 建空間

經(jīng)口腔前庭入路觀察孔位于口腔前庭,于下唇系帶前方遠離牙齦根部大于5 mm做長約2 cm橫行切口,斜形向深部游離至下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處。切緣要留夠縫合所需,切開后見到降下唇肌,此處應(yīng)盡快到達下頜骨表面,盡量避免對肌肉的損傷;

在下頜折角位置可改用鈍性分離,以避免電刀穿破皮膚。置入觀察孔Trocar并懸吊。于雙側(cè)尖牙外側(cè)、緊貼下唇直接穿入操作孔Trocar,因為是鈍性穿入,不會損傷頦神經(jīng)。

第一空間建立完成。游離皮瓣,擴大空間:沿著頸闊肌深面,進一步游離皮瓣,擴大手術(shù)操作空間(第二空間),下方達胸骨上窩,兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。

為了防止高壓力CO2引起的并發(fā)癥及CO2氣體栓塞,手術(shù)空間維持采用混合空間法,即采用低壓力CO2充氣和皮膚絲線或懸吊裝置牽引相同結(jié)合,CO2壓力維持在4 mmHg以下。這里要注意頸前靜脈破裂出血,易導(dǎo)致氣體栓塞,表現(xiàn)為短時間內(nèi)心跳加快,若不能很快止血,心跳會迅速下降。

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2. 定邊界

切開頸白線:可根據(jù)雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣及胸骨頸靜脈切跡輔助定位。顯露甲狀腺后首先確定甲狀軟骨位置,在甲狀軟骨下方找到氣管。注射納米炭0.05ml于甲狀腺右葉,游離甲狀腺前被膜,稍作游離頸前肌群后,懸吊頸前肌群。繼續(xù)游離甲狀腺外側(cè)直至“外界”。離斷甲狀腺峽部,自上而下顯露氣管,游離甲狀腺與氣管間隙,直至離斷Berry韌帶,確定“內(nèi)界”。注意:Berry離斷后對于后續(xù)手術(shù)幫助極大。


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3. 扯吊袋

游離環(huán)甲間隙,無損傷鉗抓持甲狀腺上極,游離甲狀腺上極充分顯露甲狀腺上極,注意喉上神經(jīng)。梯次凝閉上極血管,離斷甲狀腺上極。要緊貼甲狀腺游離,以便保留上旁腺,此處術(shù)者采用雙極電凝。緊貼甲狀腺,自上而下完整切除甲狀腺并取出。

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4. 下旁腺

探查并顯露喉返神經(jīng)走行:隧道式分離解剖喉返神經(jīng)。找到下旁腺,見下旁腺色暗紅,考慮血供差。切除下旁腺,置冰鹽水中保存,以備種植。

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5. 喉返神經(jīng)前方淋巴結(jié)

內(nèi)界沿著氣管表面分離,向下達無名動脈水平相匯合。清掃外界沿頸總動脈表面分離結(jié)締組織,注意不要游離太深,以免損傷頭臂靜脈。注意周圍血管。隧道式分離解剖喉返神經(jīng)。自觀察孔旁間隙置入抓鉗,用以牽拉神經(jīng)周圍軟組織,充分顯露神經(jīng)。沿喉返神經(jīng)自上而下切除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)締組織,后方要達食管及椎前筋膜,注意超聲刀盡量遠離喉返神經(jīng)。至此,喉返神經(jīng)前方淋巴結(jié)清掃完畢。


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6. 右喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)清掃

鈍性分離喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié),充分游離喉返神經(jīng)。助手協(xié)助稍固定喉返神經(jīng),超聲刀切除后方淋巴結(jié),注意保護喉返神經(jīng),可以用紗布加以覆蓋保護。

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手術(shù)集錦以及采訪視頻觀看地址

https://pan.baidu.com/s/1fIg_OxgrCMNzqlOvrB1sKw